(高纲1383)江苏省高等教育自学考试大纲
28851 医疗保险学
南京医科大学编
江苏省高等教育自学考试委员会办公室
一、 课程性质及其设置目的与要求
(一)课程性质和特点
《医疗保险学》课程是我省高等教育自学考试卫生事业管理(本科段)专业的一门重要专业选修课程，其任务是培养卫生事业管理专业应考者系统学习医疗保险的基本理论与实务操作，具体了解和掌握医疗保险系统的构成要素，医疗保险基金的筹集、管理和支付控制，我国对医疗保险管理体制的选择，医疗保险市场供求均衡的实现，了解和掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保障体系的意义。同时进行国内外医疗保险模式的比较，为我国医疗保险制度改革提供借鉴，了解城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的改革进程，了解新医改进展及体系建设，在将来的卫生工作中，为我国的卫生事业发展培养合格的管理人才。
本课程在内容结构上可以分为四个部分：第一部分1-2章，主要介绍医疗保险系统的构成要素、相互联系及各自的特点和作用，以及医疗保险和医疗保险学的一些基本概念和理论基础知识;第二部分为3-8章，主要介绍医疗保险供求及供需平衡的实现，医疗保险基金从筹集到使用管理、费用偿付与控制的一系列问题;第三部分为9-12章，主要介绍补充医疗保险的形式及建立多层次医疗保障体系的必要性，医疗保险管理的内容、医疗保险管理体制的模式，医疗保险监督管理等法律问题及评价方法;第四部分为13-16章，主要介绍医疗保险管理信息系统，评述国外医疗保险制度几种主要模式的特点及发展趋势，介绍城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度的构建，探讨进一步完善我国城乡医疗保障制度的对策建议。
(二)本课程的基本要求
1、了解并掌握医疗保险学的基本概念和理论知识;
2、掌握医疗保险系统的构成要素及各自的特点和作用;
3、理解并掌握医疗保险基金筹集、管理和费用偿付控制的重要性及其方式;
4、了解我国医疗保障制度改革发展的进程并对医疗保险政策存在的问题提出改进建议;
5、了解并掌握国外医疗保险制度改革的模式、经验教训及对我国医疗保险制度改革的启示;
6、掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保障体系的意义。
(三)相关课程
因本课程属于社会医疗保险学，所以学习本课程前最好对社会保险学有系统的学习和掌握，并在此基础上进一步学习《医疗保险学》，将会收到更好的学习效果。通过对社会保险学的学习将有助于我们对一些基本的概念和理论有一个初步的了解和掌握，便于我们更好地掌握医疗保险学方面的知识。
二、 课程内容与考核目标
第一章 概论
1、课程内容
本章主要介绍风险、疾病风险、保险的概念，社会保险的概念及特征、功能，医疗保险的概念、分类、性质、基本特征、基本原则，医疗保险范围的定义、影响因素、确定原则，如何界定基本医疗，医疗保险学的研究方法和学习意义。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，应当理解并掌握医疗保险的概念和基本原则，理解医疗保险范围的定义、影响因素、确定原则及如何界定基本医疗，理解医疗保险的基本特征、社会保险的功能，了解医疗保险学的研究方法和学习医疗保险学的意义。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：医疗保险的分类、基本特征，医疗保险学的研究方法和学习意义。
(2)掌握：疾病风险的概念和特点，保险的概念，社会保险的概念、特征和功能，医疗保险的概念、性质，基本医疗的界定。
(3)熟练掌握：医疗保险的基本原则，医疗保险范围的定义、影响因素、确定原则。
第二章 医疗保险系统
1、课程内容
本章主要介绍医疗保险系统的含义及构成，医疗保险组织机构的含义、地位和职能，医疗被保险方的构成、分类与消费特点，医疗服务提供方的概念、构成、分类与特点，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用，政府在医疗保险中的职责和作用。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，应当理解并掌握医疗保险系统的含义及构成，医疗保险组织机构的含义、地位和职能，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用，熟练掌握政府在医疗保险中的职责和作用，理解被保险方的构成、分类与消费特点，医疗服务提供方的构成、分类与特点。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：被保险方的构成、分类与消费特点，医疗服务提供方的构成、分类与特点。
(2)掌握：医疗保险系统的含义及构成，医疗保险组织机构的含义、地位和职能，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用。
(3)熟练掌握：政府在医疗保险中的职责和作用。
第三章 医疗保险需求与供给
1、课程内容
本章主要讲述了医疗保险需求的内涵、特点、影响因素和弹性，医疗保险供给的内涵、特点、影响因素和弹性，医疗保险市场供求均衡的实现和市场失灵的表现。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，应当掌握医疗保险需求的内涵、特点、影响因素，掌握医疗保险供给的内涵、特点、影响因素，掌握医疗保险市场失灵的表现。了解医疗保险需求弹性和供给弹性以及医疗保险市场供求均衡的实现。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：医疗保险需求弹性、医疗保险供给弹性，医疗保险市场供求均衡的实现。
(2)掌握：医疗保险需求的概念和医疗保险供给的概念，医疗保险供给的特点、影响因素。医疗保险市场失灵的表现。
(3)熟练掌握：医疗保险需求的特点、影响因素。
第四章 医疗保险基金筹集
1、课程内容
本章主要介绍了社会医疗保险基金的概念、特性、筹集意义、筹集原则、筹集标准、筹资对象、筹集渠道、筹集程序，以及国际上医疗保险基金的筹集模式和我国医疗保险基金筹集模式的选择。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，理解和掌握国际上医疗保险基金的筹集模式的各自优缺点和我国医疗保险基金筹集模式的选择，理解和掌握我国医疗保险“统账结合”模式的优点。掌握社会医疗保险基金的概念、筹集原则、筹集渠道。了解社会医疗保险基金的特性、筹集意义、筹集标准、筹资对象、筹集程序。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：社会医疗保险基金的特性、筹集意义、筹集标准、筹资对象、筹集程序。
(2)掌握：社会医疗保险基金的概念、筹集原则、筹集渠道。我国医疗保险基金“统账结合”筹集模式的优点。
(3)熟练掌握：国际上医疗保险基金的筹集模式的各自优缺点。
第五章 医疗保险基金管理
1、课程内容
本章主要讲述了医疗保险基金管理的概念、原则和任务，医疗保险基金的分配和使用，医疗保险基金保值增值的意义及原则，医疗保险基金的投资方式，医疗保险基金监督的概念及形式。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，理解和掌握医疗保险基金管理的概念、原则和任务，理解医疗保险基金的分配和使用，理解医疗保险基金保值增值的意义及原则，理解医疗保险基金监督的概念及形式，了解医疗保险基金的投资方式。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：医疗保险基金保值增值的意义及原则，医疗保险基金的投资方式。
(2)掌握：医疗保险基金的分配和使用，医疗保险基金监督的概念及形式。
(3)熟练掌握：医疗保险基金管理的概念、原则和任务。
第六章 医疗保险基金的测算
1、课程内容
本章主要讲述了医疗保险基金测算的原理、基本原则，医疗保险基金测算的基本方法和基本思路，医药补偿费、风险储备金和管理费的测算方法。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，理解和掌握医疗保险基金测算的基本思路，医药补偿费、风险储备金和管理费的测算方法。理解医疗保险基金测算的原理、基本原则。了解医疗保险基金测算的基本方法。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：医疗保险基金测算的基本方法。
(2)掌握：医疗保险基金测算的原理、基本原则。
(3)熟练掌握：医疗保险基金测算的基本思路，医药补偿费、风险储备金和管理费的测算方法。
第七章 医疗保险费用偿付方式
1、课程内容
本章主要讲述了医疗保险费用的概念及影响因素，医疗保险费用偿付的概念、分类、偿付原则、偿付作用，医疗被保险方常见的偿付方式，医疗保险方主要的偿付方式，我国选择医疗保险费用偿付方式的基本依据。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，理解并掌握医疗被保险方常见的偿付方式及各自优缺点，医疗保险方主要的偿付方式及各自优缺点，掌握医疗保险费用的概念及影响因素，熟悉我国在选择医疗保险费用偿付方式时的基本依据，了解医疗保险费用偿付的概念、分类、偿付原则、偿付作用。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：医疗保险费用偿付方式的分类、偿付原则、偿付作用。
(2)掌握：医疗保险费用的概念及影响因素，医疗保险费用偿付的概念，我国选择医疗保险费用偿付方式的基本依据。
(3)熟练掌握：医疗被保险方常见的偿付方式及各自优缺点，医疗保险方的主要偿付方式及各自优缺点。
第八章 医疗保险费用控制
1、课程内容
本章主要讲述了医疗保险费用控制的含义及特点，医疗保险费用控制的意义和基本原则，医疗保险费用控制途径及政府在医疗保险费用控制中的作用，健康管理的涵义与管理型医疗保险费用控制方式。
2、学习目的与要求
通过对本章的学习，理解并掌握管理型医疗保险费用控制方式，熟悉并掌握医疗保险费用控制的含义、意义和基本原则，熟悉并掌握对医疗服务需方费用控制途径、对医疗服务供方费用控制途径、医疗保险机构费用控制途径及政府在医疗保险费用控制中的作用，熟悉并掌握健康管理的涵义，了解医疗保险费用控制的特点。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：医疗保险费用控制的特点。
(2)掌握：医疗保险费用控制的含义、意义和基本原则。对医疗服务需方费用控制途径、对医疗服务供方费用控制途径、医疗保险机构费用控制途径及政府在医疗保险费用控制中的作用。健康管理的涵义。
(3)熟练掌握：管理型医疗保险费用控制方式。
第九章 补充医疗保险
1、课程内容
本章主要讲述了补充医疗保险的概念及特征，建立补充医疗保险的必要性及作用，补充医疗保险建立和运行的原则，补充医疗保险与基本医疗保险的关系、衔接形式，补充医疗保险的主要形式，补充医疗保险发展的制约因素和相关配套政策。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，理解和掌握建立补充医疗保险的必要性及作用，掌握补充医疗保险的概念及特征，掌握补充医疗保险与基本医疗保险的关系、衔接形式，熟悉并掌握补充医疗保险的主要形式，掌握补充医疗保险发展的制约因素和相关配套政策。了解补充医疗保险建立和运行的原则。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：补充医疗保险建立和运行的原则。
(2)掌握：补充医疗保险的概念及特征，补充医疗保险与基本医疗保险的关系、衔接形式，补充医疗保险的主要形式，补充医疗保险发展的制约因素和相关配套政策。
(3)熟练掌握：建立补充医疗保险的必要性及作用。
第十章 医疗保险管理与管理体制
1、课程内容
本章主要介绍医疗保险的医疗服务定点管理、目录管理，基本医疗保险的用药范围管理，医疗保险管理体制的模式。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，应当理解和掌握医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点。掌握医疗保险管理的概念，掌握定点医疗服务机构的定义、确定原则、应具备的条件和资格、管理内容，掌握定点零售药店的定义、确定原则、应具备的条件和资格、管理内容。掌握目录管理的内容，基本医疗保险诊疗项目的定义、确定原则，基本医疗保险医疗服务设施的定义，制定基本医疗保险药品目录的基本原则，纳入基本医疗保险药品目录药品的条件。掌握医疗保险管理体制的概念。了解定点医疗服务机构的审批程序，定点零售药店的审批程序。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：定点医疗服务机构的审批程序，定点零售药店的审批程序。
(2)掌握：医疗保险管理的概念，定点医疗服务机构的定义、确定原则、应具备的条件和资格、管理内容，定点零售药店的定义、确定原则、应具备的条件和资格、管理内容。目录管理的内容，基本医疗保险诊疗项目的定义、确定原则，基本医疗保险医疗服务设施的定义，制定基本医疗保险药品目录的基本原则，纳入基本医疗保险药品目录药品的条件。医疗保险管理体制的概念。
(3)熟练掌握：医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点。
第十一章 医疗保险法律制度与监督管理
1、课程内容
本章主要介绍了医疗保险法的概念、特征、地位和作用，医疗保险法律关系的构成要素及各主体的权利与义务，医疗保险法的基本原则，医疗保险法制定的基本原则，医疗保险法的实施，医疗保险中的纠纷及处理，医疗保险监督的内涵、必要性、目标、对象、基本原则、监督方式，对医疗服务供方行为、医疗服务需方行为、医疗保险机构行为的监督。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，理解和掌握医疗保险法的概念、特征、地位和作用，掌握医疗保险法律关系的构成要素及各主体的权利与义务，掌握医疗保险法的基本原则，掌握医疗保险监督的内涵、必要性、目标、对象、基本原则、监督方式。熟练掌握对医疗服务供方行为、医疗服务需方行为、医疗保险机构行为的监督。了解医疗保险法制定的基本原则，医疗保险法的实施，医疗保险中的纠纷及处理。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：医疗保险法制定的基本原则，医疗保险法的实施，医疗保险中的纠纷及处理。
(2)掌握：医疗保险法的概念、特征、地位和作用，医疗保险法律关系的构成要素及各主体的权利与义务，医疗保险法的基本原则。医疗保险监督的内涵、必要性、目标、对象、基本原则、监督方式。
(3)熟练掌握：对医疗服务供方行为、医疗服务需方行为、医疗保险机构行为的监督。
第十二章 医疗保险评价
1、课程内容
本章主要介绍了医疗保险评价的概念、原则，评价的分类及基本内容，评价的程序与方法，医疗保险评价的指标体系和医疗保险制度评价。
2、学习目的与要求
理解并掌握医疗保险评价的概念、原则，医疗保险评价的分类，医疗保险评价的基本程序。了解医疗保险评价的指标体系，医疗保险评价的基本内容与方法。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：医疗保险评价的指标体系，医疗保险评价的内容与方法。
(2)掌握：医疗保险评价的概念、原则，医疗保险评价的分类，医疗保险评价的基本程序。
(3)熟练掌握：医疗保险制度评价的内容。
第十三章 医疗保险管理信息系统(不作考试要求)
第十四章 国外医疗保险制度及改革发展
1、课程内容
本章主要介绍了国外医疗保险制度形成和发展的过程、原因，国外医疗保险制度的主要模式及代表国的主要做法，国外医疗保险制度的改革与发展趋势。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，理解并掌握国外医疗保险制度的主要模式各自的特征及优缺点，掌握医疗保险制度形成和发展的过程、原因，掌握医疗保险制度的改革与发展趋势。了解国外医疗保险制度四种主要模式的代表国的主要举措。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：国外医疗保险制度四种主要模式的代表国的主要举措。
(2)掌握：国外医疗保险制度形成和发展的过程、原因。国外医疗保险制度的改革与发展趋势。
(3)熟练掌握：国外医疗保险制度的主要模式即国家保障型、社会保险型、商业保险型、强制储蓄型各自的特征及优缺点。
第十五章 中国医疗保障制度及改革发展
1、课程内容
本章主要介绍了新中国成立后逐步建立起来的医疗保障制度，并对其进行分析评价。着重阐述了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗制度及城乡医疗救助制度建立的原则、任务和主要内容。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，了解我国公费医疗制度、劳保医疗制度、农村合作医疗制度建立的过程及对其评价。掌握公费医疗制度的概念，劳保医疗制度的概念，农村合作医疗制度的概念。熟悉并掌握建立城镇职工基本医疗保险制度的原则、任务和内容。熟悉并掌握新型农村合作医疗制度的概念、建立原则、特征、任务和基本内容。掌握城镇居民医疗保险制度的概念、建立原则、任务和主要内容。掌握城乡医疗救助的概念、目标和基本任务。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：我国公费医疗制度、劳保医疗制度、农村合作医疗制度建立的过程及对其评价。
(2)掌握：公费医疗制度的概念，劳保医疗制度的概念，农村合作医疗制度的概念。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则、任务和内容。新型农村合作医疗制度的概念、建立原则、特征、任务和基本内容。城镇居民医疗保险制度的概念、建立原则、任务和主要内容。城乡医疗救助的概念、目标和基本任务。
第十六章 医疗保险政策分析
1、课程内容
本章主要介绍了医疗保险政策的概念、特征，医疗保险政策分析的三个维度、基本范畴，医疗保险政策分析的目标、基本因素、步骤和分析技术，重点探讨了中国医疗保险政策实施的主要成效、存在的问题及未来着力点。
2、学习目的与要求
通过本章的学习，了解医疗保险政策的特征，医疗保险政策分析的三个维度、基本范畴，了解医疗保险政策分析的目标、基本因素，熟悉并掌握医疗保险政策的概念，医疗保险政策分析的步骤和分析技术。熟练掌握中国医疗保险政策实施的主要成效、存在的问题及未来着力点。
3、考核知识点与考核要求
(1)领会：医疗保险政策的特征，医疗保险政策分析的三个维度、基本范畴，医疗保险政策分析的目标、基本因素。
(2)掌握：医疗保险政策的概念，医疗保险政策分析的步骤和分析技术。
(3)熟练掌握：中国医疗保险政策实施的主要成效、存在的问题及未来着力点。
三、有关说明和实施要求
(一)关于“课程内容与考核目标”中有关提法的说明
在大纲的考核要求中，提出了“领会”、“掌握”、“熟练掌握”等三个能力层次，它们之间是递进等级关系，后者必须建立在前者的基础上，他们的含义是：
领会：要求自学应考者能够记忆本课程中规定的有关知识点的主要内容，并能够领会和理解本课程中规定的有关知识点的内涵与外延，熟悉其内容要点和他们之间的区别联系，并能根据考核的不同要求，做出正确的解释、说明和阐述。
掌握：要求自学应考者应该熟悉理解并能分析运用课程中的知识点。
熟练掌握：要求自学应考者必须重点把握的课程中的知识点，并能举一反三，分析应用于实践中。
(二)自学教材
本课程使用教材为：《医疗保险学》(第2版)，周绿林、李绍华主编，科学出版社，2013年版。
(三)自学方法的指导
1、在学习前，应仔细阅读课程大纲的第一部分，了解课程的性质、地位和任务，熟知课程的基本要求以及本课程与有关课程的联系，使以后的学习能紧紧围绕课程的基本要求。
2、在阅读某一章教材内容前，应首先认真阅读大纲中关于该章的考核知识点、自学要求和考核要求，注意对各知识点的能力层次要求，以便在阅读教材时做到心中有数，有的放矢。
3、阅读教材时，应根据大纲要求，要逐段细读，逐句推敲，集中精力，吃透每个知识点，对基本概念必须深刻理解，基本原理必须牢固掌握，在阅读中遇到个别细节问题不清楚，在不影响继续学习的前提下，可暂时搁置。
4、学完教材的每一章内容后，应注意思考和融会贯通。
(四)对社会助学的要求
1、应当熟知考试大纲对课程所提出的总的要求和各章的知识点。
2、应掌握各知识点要求达到的层次，并深刻理解各知识点的考核要求。
3、对自学应考者进行辅导时，应以指定的教材为基础、以考试大纲为依据，不要随意增删内容，以免与考试大纲脱节。
4、辅导时应对自学应考者进行学习方法的指导，提倡自学应考者“认真阅读教材，刻苦钻研教材，主动提出问题，依靠自己学懂”的学习方法。
5、辅导时应注意基础知识、突出重点知识，要帮助自学应考者对课程内容建立一个整体的概念，对自学应考者提出的问题，应以启发引导为主。
6、注意对自学应考者能力的培养，特别是自学能力的培养，要引导自学应考者逐步学会独立学习，在自学过程中善于提出问题、分析问题、做出判断和解决问题。
7、要使自学应考者了解试题难易与能力层次高低两者不完全是一回事，在各个能力层次中都存在着不同难度的试题。
(五)关于命题和考试的若干规定
1、本大纲各章所提到的考核要求中，各条细目都是考试的内容，试题覆盖到章，适当突出重点章节，加大重点内容的覆盖密度。
2、试卷对不同能力层次要求的试题所占的比例大致是：“领会”为20%;“掌握”为50%;“熟练掌握”为30%。
3、实体难易程度合理，可分为四档：易、较易、较难、难，这四档在试卷中所占的比例约为2:3:3:2。
4、本课程考试可能采用的题型有：单项选择题、判断改错题、名词解释、简答题及论述题等题型。
5、考试方式为闭卷，笔试，考试时间为150分钟。评分采用百分制，60分为及格。
四、考试题型举例
(一)单项选择题
如：国家保障型医疗保险模式的特征是 ( )
A.医疗卫生资源配置主要通过计划体制和行政手段
B.全体公民享有的是高收费的医疗服务
C.医疗保险基金绝大部分来源于企业缴纳
D.医疗服务不能体现社会公平与福利照顾
(二)判断改错题
如：狭义的补充医疗保险是指基本医疗保险以外的其他医疗保险形式。
( )
(三)名词解释
如：医疗保险组织机构
(四)简答题
如：医疗保险基金管理的原则。
(五)论述题
如：论述建立补充医疗保险的作用。
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